의정부시(시장 안병용)는 의료급여 수급권자의 건강한 삶의 질을 높이고 일부에서 나타나고 있는 의료 과다이용·오남용 행태 개선을 위해‘개인별 맞춤형 의료급여 사례관리’사업을 지속적으로 실시하고 있다.

■ 맞춤형 의료급여 사례관리, 취약계층의 건강한 삶의 질 향상에 기여
의료급여는 생활이 어려운 국민의 의료이용을 보장하기 위한 제도로, 현재 1만3천여 명에 이르는 의정부시 수급권자에게 의료비 보장의 혜택을 제공하고 있으나, 보건 의료정보에 대한 접근성이 떨어지고 보호자가 없는 취약계층(예: 노인‧장애인 단독가구, 정신질환자 등)이 많은 수급권자의 특성상 과다 또는 과소 의료 이용 상황에 노출될 위험이 있고, 특히 과다이용의 경우 공급자인 의료기관의 도덕적 해이와 결합 되면 심각한 의료 오남용이 발생할 수 있다는 문제점이 있다.

의정부시는 이를 방치할 경우 해당 수급권자의 건강에 치명적인 위협이 될 뿐 아니라 의료급여 제도의 신뢰도 및 지속가능성에도 악영향을 미친다는 인식하에 간호사 자격을 갖춘 의료급여관리사가 수급권자 개개인의 특성을 고려한 맞춤형 의료급여 사례관리 사업을 시행하고 있다. 특히 의료급여 대상자 중 약물 과다 등 비합리적 의료 이용자에 대한 맞춤형 사례관리를 적극 실시하고, 치료 목적이 아닌 장기 입원자에 대하여도 지역사회 정착을 유도하는 등 대상자의 건강한 삶의 향상을 도모하는 한편 의료급여 재정 절감에도 기여하고 있다.

■ 신규 수급권자 맞춤형 사례관리 업무 적극 추진
현재 의정부시는 4명의 의료급여관리사가 매년 신규 의료급여 사례관리 대상자 1천200여 명의 개인별 맞춤형 관리를 위하여 전화, 1:1 방문 상담, 장기입원 의료기관 간담회, 신규 수급권자 의료급여제도 안내, 치매 예방법 및 검사(특화사업) 등 체계적이고 효율적인 맞춤형 사례관리를 실시하고 있으며, 의료급여 상해요인조사결정, 부정수급 대상자의 조사 환수결정, 중복·이중청구 등 사후 관리 및 어려운 이웃의 건강한 삶을 위하여 적극 노력하고 있다.

특히, 올해는 코로나19 대유행이라는 매우 어려운 상황 속에서도 방역수칙을 철저히 준수하며 안전하게 의료기관 및 가정을 방문하고, 유선 상담을 더욱 강화하여 실시하는 등 비대면을 통한 맞춤형 사례관리를 진행하고 있다.

■ 외래 과다이용자·부적정 장기입원자 적정 진료 유도
  지난해 의료급여 수급권자 중 의료급여 진료비 지출 비중이 높은 고위험군 274명, 장기입원자 103명, 집중관리군 26명 등 403명을 대상으로 의료급여 자택 현장 방문과 전화상담 등 개인별 5회 이상의 집중적인 맞춤형 의료급여 사례관리로 적정한 진료를 유도한 바 있다.

■ 고위험군 및 부적정 입원자 집중 사례관리 추진
2020년에도 의료급여 수급권자 중 고위험군 및 장기 입원자 260명, 부적정 입원자 70명을 집중 관리대상자로 선정하여 맞춤형 사례관리를 지속적으로 실시하는 한편, 비대면을 통한 신규 수급권자에게 의료급여사업을 적극 안내하고 있다.

실례로 A씨는 2015년 4월부터 뇌출혈로 인한 편마비 질환 등으로 다수의 요양병원을 옮겨 다니며 장기 입원하며, 입원 중인 병원에서는 재활치료와 변비약만 처방받고, 주말에는 주기적으로 자택에서 외박을 하는 등 퇴원이 가능한 부적정 장기입원자로 연간 최고 의료급여 사용액이 3천700만 원에 달했다.

의정부시는 A씨를 장기입원 사례관리 대상자로 선정해 심평원 심사연계 요양병원 합동방문 중재 및 개인 면담, 의료급여일수 연장 미승인 등의 집중 사례관리를 실시한 결과, 2020년 1월 기준 의료급여 비용이 1천600만 원으로 반기별 1천890만 원을 절감했다.

■ 퇴원 후 일상생활 복귀 도모
특히, 맞춤형 사례관리를 통해 퇴원이 가능해진 장기입원 의료급여 수급권자가 자신의 거주지에서도 편안하게 일상생활을 할 수 있도록 하는 것을 목표로 수급권자와 심층 상담은 물론 의사, 병원 관계자와 면담 등을 통해 퇴원 후에도 올바르게 병원을 이용할 수 있게 다양한 의료정보를 제공하고 가사간병서비스나 장기요양서비스 등 맞춤형 복지자원도 연계하고 있다.

■ 과다 의료이용자 선택의료급여기관제도 추진
아울러, 과다 의료이용 및 중복 투약 등으로 건강상 위해(危害) 발생 가능성이 높은 수급권자에 대해 원칙적으로 본인이 선택한 1개 병의원만을 이용하도록 하는 ‘선택의료급여기관제도’를 연간 306명에게 적용하여, 선택 병의원을 통한 집중적 건강관리 등 의료 공급자의 책임성을 강화하고 수급권자의 건강 수준을 제고하기 위해 노력하고 있다.

시 관계자는 “2021년에도 지속적인 개인별 맞춤형 의료급여 사례관리사업 강화를 통해 의료급여 수급권자가 적기에 합리적으로 의료급여를 이용하여 더 건강한 생활을 할 수 있도록 적극 지원하고, 이와 더불어 의료급여 예산이 필요한 곳에 적절하게 쓰일 수 있도록 의료 과다이용·오남용 행태 개선을 위하여 최선의 노력을 할 계획”이라고 밝혔다.