실생활에서 교통사고나 산재사고 이후 장애가 생겼다고 하는 말을 많이 듣게 됩니다. 또한 보험 관련 후유 장해로 인해 청구한다는 말도 듣습니다. 장애가 무엇이고 장해는 무엇인지, 진단서는 어떻게 구별되는지 알아보겠습니다.

우선 장애(impairment)라 함은 심리적, 정신적, 지적, 인지적, 발달적 혹은 감각적으로 신체적 기능이나 구조에 문제가 있어 활동하는 데 한계가 있거나 삶을 사는 데 방해가 되는 요소들을 통합적으로 지칭합니다. 선천적인 원인과 후천적인 원인으로 나뉘게 되지만, 장애에 있어서 원인은 크게 중요치 않고 정도가 중요합니다. 

크게 신체적인 장애와 정신적인 장애로 나눌 수 있고, 신체적인 장애는 외부 신체 기능 장애와 내부 기관 장애로 나누어집니다. 외부 신체 기능 장애는 지체 장애, 뇌병변 장애, 시각 장애, 청각 장애, 언어 장애, 안면 장애로 나누어지고, 내부 기관 장애는 신장 장애, 심장 장애, 간 장애, 호흡기 장애, 장루 장애, 요루 장애, 뇌전증 장애로 나누어집니다. 정신적 장애는 발달 장애와 정신 장애로 나누어지고, 발달 장애는 다시 지적 장애와 자폐성 장애로 나누어집니다. 정신 장애는 조현병, 조현 정동장애, 양극성 전동장애 등으로 분류됩니다. 

필자 같은 경우는 정형외과 의사이므로 지체 장애 환자를 많이 진료하고 상담하며 장애 판정을 하게 됩니다. 절단 장애, 관절 장애, 지체 기능 장애, 신체 변형 등의 장애를 살피며, 심한 장애인지 심하지 않은 장애인지 어떤 내용에 해당하는지, 등외로 판정되는지를 구분하게 됩니다. 국가에 장애인으로 등록하고 정부에서 시행하는 장애인에 대한 정책 대상이 되고자 하는 일련의 모든 과정에 해당하는 장애입니다. 

각 읍면동 주민센터에 장애 등록 신청 후 해당 진료 의료기관을 방문하여 진단 및 검사 시행 후 진단서 및 해당 서류(장애인 진단서, 진료 기록지, 검사 결과지, 소견서 등)를 발급받아 주민센터에 제출하면 국민연금공단에서 자문회의를 통해 장애 심사 및 장애 정도를 결정하고 통보하며 장애인 등록을 하게 됩니다. 장애는 존재하나 그 정도가 등록될 정도가 아닌 경우 탈락하게 되지만, 이의 신청과 재심사 등의 구제 과정도 있습니다. 2020년 기준 약 250만명 이상의 장애인이 등록되어 있고, 매년 신청자가 늘고 있으며, 과거에 비해 의사뿐 아니라 다분야 전문가의 소견이 더해져서 엄격하고 정확하게 판정이 이루어지고 있습니다.

그럼 장해(disability)는 무엇일까요? 어떠한 사유에 의해 부상을 당하거나 질병에 걸렸다가 부상 또는 질병이 완치되거나 부상 또는 질병에 대한 치료 효과를 더 이상기대할 수 없게 되어 그 증상이 고정된 상태로 신체 등에 영구적으로 남게 되는 노동력 상실이나 감소 상태를 장해라 말합니다.

산재, 교통사고, 개인보험 장해 등 많은 경우의 장해가 발생하고 그 원인에 따라 각 기관에서는 환자의 장해 평가와 정도에 많은 다툼이 발생하게 됩니다. 장해 정도 판정에 의해 수억원의 보상금이 결정되기도 하고, 법정에서 승패와 배상의 정도가 결정되므로 장해 판정은 의사들이 바짝 신경 쓰고 추후 소송에 휘말리지 않기를 바라며 정확하게 작성합니다. 그래서 후유 장해진단서 발급 비용은 다른 종류의 진단서 비용과는 다르게 10배 이상으로 고가가 되어있습니다.

후유 장해진단서는 진찰하는 사람의 관점에 따라, 평가의 정도가 다르면 다툼이 심하게 생길 수 있으므로 평가방식을 정해서 정도를 평가하도록 하는데, 그 방식으로는 맥브라이드(Mcbride) 방식과 AMA 방식이 있습니다. 우선 맥브라이드 방식은 미국 오클라호마 의과대학 정형외과 교수인 맥브라이드가 1936년에 쓴 노동력 상실 평가방법으로, 직업과 장해 부위의 관련표로 신체 장해를 백분율(%)로 평가한 것입니다.

예를 들어 식물인간의 경우 100%, 한쪽 팔이 절단되면 59%, 한쪽 눈이 상실되면 24%의 전신 장해율이 적용되는 방식입니다. 맥브라이드식 노동력 상실 평가 기준은 장해의 부위·종류·정도에 따라 정밀하게 노동력 상실률을 세분하고 연령·손잡이 등의 요소까지 고려하며, 다시 280여종의 직종별 계수를 만들어 이들 요소를 서로 조합하면 수천 이상의 상실률 평가가 이루어지도록 구성되어 있습니다.

예를 들면, 자동차보험에서 보상금 산정 시 맥브라이드식 노동력 상실 평가 기준의 직업분류를 옥내·옥외 근로자 2종으로 축소하여 사용하고 있으며, 민사소송 등에서는 맥브라이드식 기준 그대로 사용하고 있습니다. 이렇게 맥브라이드 방식 후유 장해진단서는 노동력 상실률을 평가하여 향후 얻을 수 있는 소득에 대한 평가에 기초가 됩니다.

1956년 미국의학협회에서 사회적으로 객관적이고 표준화된 의학적 장애평가 방법이 필요함에 따라 영구 장애 평가 지침을 개발한 것이 AMA 후유 장애 평가방식입니다. AMA 장해 판정의 기본 개념은 신체의 일부 또는 기능의 상실로 인한 장애(impairment)를 평가하는 것이지 이로 인하여 발생하는 개인적, 사회적 또는 직업적 능력의 변화와 같은 장해(disability)를 평가하는 것은 아니며, 장애의 정도는 일상 생활 동작 수행 능력이 제한된 정도를 반영하고, 의학적으로 최대 회복하였을 때 평가하여야 하며, 전인(whole person) 개념에 바탕을 두는 것입니다.

최근 개정된 6판은 국제 기능 장애 및 건강 분류법의 용어와 개념적 체계를 사용하며, 진단명에 기초하고 근거 중심적이며, 단순하고 적용하기 쉽고 평가자 간 및 평가자 내 신뢰도를 최적화하며, 장애율은 가급적 기능을 기초로 하고, 신체 기관 내 및 기관 간 평가는 개념적 및 방법론적으로 일치하는 것으로 개정되었으나, 너무 복잡하여 국내에서는 아직 잘 사용하고 있지 않고 4판과 5판을 선호하는 추세입니다. 완벽하지는 않지만 현존하는 장애 평가방법 중 가장 포괄적이고 타당도와 신뢰도가 높고 객관적이며 근거 중심적이라는 평가를 받고 있습니다.

이처럼 장애와 장해 판정은 복잡하고, 섬세하게 판단해야 하고, 여러 방면을 꼼꼼하게 체크해서 정확하게 이루어져야 하는 어려운 과정입니다. 우리나라의 장애에 대한 개념과 적정 장애율은 미국과 다르므로 AMA 6판을 벤치마킹하여 우리나라 실정에 맞춘다면 한국식 장해 평가 체계를 정립하는 데 도움이 될 것입니다.

양주예쓰병원 원장